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论我国医疗保险中损失补偿原则的适用--与吴光陆律师探讨 |
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发布时间：2009-08-19
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所属分类：专家视点 |
阅读：1863次 |
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[摘 要] 损失补偿是保险业务中根深蒂固的习惯做法，其宗旨是为减低风险不至于由于保险赔付而使被保险人过分受益。从《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则；而人身保险合同，特别是医疗保险中，是否适用损失补偿原则《保险法》并未规定。本文作者曾多年从事人身保险业务，并长期担任人寿保险公司法律顾问，现就该问题提几点自己的拙见。
[关键词] 医疗保险 损失补偿 适用
惜别三晋不觉一度春秋，在第六届中国律师论坛上来自台湾精诚法律事务所的吴光陆前辈的《两岸保险法之比较》的主题演讲深得晚辈共鸣，晚辈亦有幸登台与前辈就医疗保险中补偿原则的适用等问题向前辈讨教，因时间短暂深感意犹未尽，今奉上此文权作抛砖引玉，诚心向前辈并各位同仁讨教。
损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；而保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。损失补偿原则是补偿性保险合同的一项基本准则。在损失补偿原则适用中，其含义可以分为三个层次：第一，保险人向被保险人支付的保险金，不能超过被保险人的实际损失；第二，当发生重复保险时，各保险人支付的赔款总和，不能超过被保险人的实际损失；第三，当保险损失由第三者责任造成时，保险人支付的保险金与第三者赔偿的总和，不能超过被保险人的实际损失。
从《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则；而人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等，是否适用损失补偿原则《保险法》并未规定。
对此，笔者的观点是包括医疗保险在内的全部人身保险不适用损失补偿原则。
医疗保险是指当被保险人因疾病或意外伤害导致医疗费用支出时，保险人依合同约定进行经济补偿的一种保险。商业医疗保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界以及保险界争议的焦点。对医疗费用报销型的保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。在我国，保险业务按照保险标的不同划分为财产保险和人身保险。医疗保险的保险标的是人的身体，所以其归属于人身保险范畴，其保险标的是人的身体，《保险法》在立法中没有规定医疗保险适用损失补偿原则显然是经过深思熟虑的。因为医疗保险毕竟属于人身保险业务，医疗保险合同本质上是给付性质。笔者在此提出如下理由来说明此观点。
一、保险人与投保人之间存在的是保险合同关系，保险人并非保险标的受损的加害方，保险人承担责任的依据是保险合同。从中国保监会核准备案的大部分（几乎是全部）商业医疗保险的条款来看，保险合同中都没有明确约定其保险是否具有补偿性质。由此可见，无论是《保险法》的规定还是保险合同的约定都没有不允许投保人、被保险人通过投保获得额外利益字样出现。即便是极少数（笔者尚未见过）的保险条款有这方面的规定在实务中也并不具备可操作性。对于这种约定，根据《保险法》第六十八条 “人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿” 的规定，当保险事故的发生是由于第三人侵权的结果时，被保险人向侵权人进行的侵权索赔不应该对保险公司的赔偿责任产生影响。因此，在“第三方”为侵权主体的情况下，保险合同的上述规定事实上会因违反法律而无效。而当被保险人在保险机构间重复投保时，对先被索赔而全额支付保险金的保险公司而言，该项约定事实上无法实现。因此，该约定虽然可能从结果上在一定范围内减少被保险人重复获利的可能性。但并不能从本质上解决医疗保险重复给付的问题。
二、虽然《保险法》以短期健康保险和意外伤害保险业务具有补偿性为由，对保险公司的业务范围进行了重新界定，允许经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险和意外伤害保险业务，但《保险法》仍然不承认损失补偿原则在人身保险业务领域中的运用。从我国《保险法》的规定看，在“财产保险合同”部分，使用的是“赔偿”，在“人身保险合同”部分采用的是“给付保险金”。即使财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害保险业务，也是如此。因为《保险法》仍然把保险业务划分为财产保险业务和人身保险业务两大类，而人身保险业务包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险业务。健康（医疗）保险仍然属于人身保险业务的范畴，只不过财产保险公司经核定，可以经营而已。《保险法》不承认损失补偿原则在人身保险业务领域，尤其是在短期健康保险和意外伤害保险领域的适用，因为这样能更好地保护被保险人和受益人的利益。而且，《保险法》第六十八条规定了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的追偿权更加明确。此外，中国人民银行《关于医疗费用重复给付问题的答复》(银保险 [1998]63号)规定：如果在意外伤害医疗保险中无关于“被保险人由于遭受意外第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。旧《保险法》第67条及中国保监会《关于商业医疗保险适用补偿原则的复函》(保监函 [2001]156号)也均有类似的规定：对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险责任应当赔偿。尽管在2003年7月，中国保险行业协会健康保险工作部制定的关于健康保险产品销售的自律公约(征求意见稿)第3条，以实务操作的方式表达了补偿原则的含义：“各成员公司承诺，为避免因医疗费用重复报销而导致的道德风险，在经营医疗费用报销型业务时应遵循“损失补偿原则”。如果被保险人拥有多家保险公司的多张医疗费用报销型健康险保单，各成员公司应在给付方式上协调一致，确使客户无论采取何种理赔顺序的给付结果一致。投保人、被保险人或其受益人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始票据。理赔处理后，应在原始票据上注明已报销的金额数。各保险公司给付金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。”但该公约可能因为违反法律的规定而无效，在实践中也并不可行。
三、从其他国家和地区的保险立法来看，在所有人身保险中不适用损失补偿原则已经成为一种趋势。吴律师也讲到我国台湾地区的“财政部”明文规定，允许医疗保险的重复理赔。各国保险立法一般规定人身保险，尤其是人寿保险不适用保险代位权，对于意外伤害保险和健康保险，原则上不适用保险代位权，但当事人约定适用的则从其约定。因为损失补偿原则是和确定的保险价值联系在一起的，而人身保险的保险标的是被保险人的生命或健康，没有确定的保险价值，也就不存在重复保险问题，投保人可以同时获得若干保险利益。简单的讲就是虽然医疗费用是有价的但人的生命和健康是无法用货币来衡量的。从各国（包括我国）立法本意来看人身保险之所以不实行损失赔偿原则的主要理由在于人和财产的区别，人和财产的最本质的区别在于人具有感觉、思维和精神，被保险人因保险事故的发生而造成的医疗、误工、营养、交通等物质损失当然是可以计算的，但因事故而造成的生理和心理痛苦却是无法衡量的。如果保险法不考虑人和财产的本质区别这一因素，区分人身保险和财产保险也就没有实质意义了。
四、从人身保险特别是医疗保险的发展趋势看，也不应再适用损失补偿原则。我国的保险业发展到今天，虽与发达国家相比存在明显差距但仅二十几年的发展便有如此规模已经难得。那种认为如果医疗费用损失赔偿适用给付原则，被保险人就可以通过保险获得额外利益。将诱发道德风险，损失越大获利越多、事故越多获利越多，被保险人为了获利可能制造保险事故，扩大损失的看法已经过时。首先，被保险人获得的不是所谓额外利益而是由保险合同约定的正当利益。其次目前我国正在进行医疗制度改革，医疗费用的负担正朝多元化方向发展，健康保险的发展也面临新的问题。健康险（医疗险）难做成为所有保险经营机构共同面临的难题，在这种情况下如果再象二十年前那样适用损失补偿原则，保险公司健康险（医疗险）之路无疑将越走越窄。反之则有利于该业务的发展。第三，对保险公司来说，由于每一份保险合同的支付的保险金并无变化，赔付率也不会上升，不会影响公司的经营稳定性。第四、从损失补偿原则实际作用来看是限制被保险人和受益人的权益，也就是限制广大消费者的权益，这从长远看不利于保险行业的发展。第五、即便适用损失补偿原则也无法避免道德风险。我国加入WTO之后，越来越多的外资保险公司将进入中国的保险市场。在中国保险市场的大门向外资徐徐开启之际，我们确实应该认真审视我们的传统习惯。在目前的背景下确实有必要借鉴其他国家和地区的保险经营及立法经验。
五、笔者并不反对在保险合同中就损失补偿进行约定，但约定的前提必须征得被保险人的同意。保险合同是投保人与保险人为设立保险法律关系，确定双方权利义务而订立的协议。它和其他平等主体之间订立的合同一样，属于民法的调整范畴，适用民法的意思自治原则，只要根据意思自治的约定不具有《合同法》第五十四条规定的任一种情形，那么约定就是有效的。如前所述，虽然保险法律规定人身保险不实行损失赔偿原则，但保险法律也并未禁止保险当事人可以就人身保险金的给付实行损失赔偿原则进行自由约定。作为人身保险合同来说，其合同双方当事人为保险人和投保人，被保险人在订立合同时的“发言权”十分有限，故笔者认为投保人与保险人在保险合同中就损失补偿进行约定时应征得被保险人同意，以维护被保险人的合法权益。
在医疗保险不适用损失补偿原则，因为在商业医疗保险的发展历史上由于法制的不健全损失补偿曾经有着根深蒂固的地位，但在目前的法律框架下，简单地约定适用损失补偿原则，会引起很多纠纷，也不公平合理。主要表现为投保人承担了缴纳相同的保险费的合同义务，在发生保险事故时，有公费医疗和社会保险的被保险人和没有公费医疗和社会保险的被保险人所享受的合同权利却不一样，这显然有违法理。进一步来说，有公费医疗和社会保险的被保险人如果先向保险公司索赔，又如何处理?为此，笔者对医疗保险的具体建议：
(一)在我国现行《保险法》的框架之下，在保险合同中最好不要约定适用损失补偿原则。因为损失补偿原则和保险代位权是必然联系在一起的，而我国现行《保险法》在人身保险合同中并不存在代位权的问题。若简单的在医疗保险业务中适用损失补偿原则实属保险公司的霸王行为。比较可行的办法是保险人可以对保险条款进行改进。如在保险合同中明确约定保险人仅对扣除可从政府、企业获得的医疗补助、津贴和社会医疗保险及第三者赔偿的医疗费用后剩余的费用承担保险责任。当然，在这种情况下，公平起见还有必要对有和没有公费医疗和社会保险的被保险人进行区别对待，让其适用不同的保险费率。
(二)在法律方面，有必要借鉴其他国家或地区的保险立法经验，对目前保险法律的某些规定作出适当修改或调整，如把保险代位权规定放在保险合同一般规定中，而不是仅放在财产保险合同一节中，同时规定财产保险合同适用保险代位权和损失补偿原则；人寿保险不适用保险代位权和损失补偿原则；而意外伤害保险和健康保险，原则上不适用保险代位权，但当事人可以约定适用损失补偿原则。
总之，在医疗保险不适用损失补偿原则，也是减少保险纠纷产生的有效途径之一。作为《保险法》应力求有利于维护保险各方的利益，特别是被保险人和受益人的利益，以达到最大限度的公平，建设和谐社会。只有这样，我国的民族保险业才会逐步打下坚实的基础，我国保险市场才能真正健康发展。所以，我们要尽快建立起与国际惯例接轨的保险法律制度，熟悉国际游戏规划的运作，为在今后日益严峻的国际竞争中立于不败之地打下良好的基础，做大做强中国保险业。
（作者：陆洋，山东柳泉律师事务所。本文被评为第七届中国律师论坛优秀论文。）
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